Massiv kritik af medicinsk teknologivurdering

Debatindlæg i Ugeskrift for Læger, 2011;173(23):1676

Hvordan er kvaliteten i de danske MTV-rapporter?

Direkte link

Af Psykolog, cand.psych. Bo Søndergaard Jensen, Klinik for Traumatiserede Flygtninge, Risskov, Psykolog, cand.psych. Linda Nordin, Rehabiliterings- og forskningscentret for torturofre (RCT). Chefpsykolog, ph.d. Uwe Harlacher, Rehabiliterings- og forskningscentret for torturofre (RCT). Med.dr., professor i rehabilitering, Bengt H. Sjölund, Syddansk Universitet, Odense.

I december 2008 udkom der en medicinsk teknologivurdering (MTV)-rapport om behandling og rehabilitering af personer, der led af posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD) [1] - herunder traumatiserede flygtninge (i det følgende TF) - på foranledning af Region Syddanmarks psykiatristab med en tovholder uden erfaring på området. Rapporten bruges i stigende grad som grundlag for retningslinjer for behandling/rehabilitering af TF i Syddanmark og andre regioner. I en politisk kontekst med aftagende økonomiske resurser er faren stor for, at beslutningstagerne hellere end gerne falder for illusionen, at komplekse problemer kan løses på en enkel og frem for alt billig måde - det er billigere at betale en »mentaliserings- terapeut« (se nedenfor) end multiprofessionelle tværfaglige behandlerteam. Vedrørende behandlingslængde er illusionen allerede en realitet flere steder: I Midtjylland og i Region Syddanmark begrænses behandlingslængden for TF til gennemsnitligt fire måneder, og i Vordingborg er behandlingslængden blevet reduceret fra ni til fire måneder.

Undertegnede er kritiske over for MTV-rapporten på følgende tre punkter:

1. MTV'ens konklusioner afviger væsentligt fra den tilgængelige evidens.
2. MTV'ens udformning er mangelfuld og fremstår som tendentiøs ved at promovere en i forvejen favoriseret behandlingsmodel.
3. Anbefalingerne for behandling i MTV'en medfører risiko for, at TF's multidimensionale problemer bliver reduceret til en ensidig psykologiserende model, som udgår fra grundlæggende uegnede præmisser.

Ad 1. Afviger fra evidens
I MTV'en [1] nævnes, at der er god evidens for eksponeringsbehandling og kognitiv adfærdsterapi, samt at stressreducerende teknikker er virksomme for klienter med PTSD [2]. Efterfølgende angiver rapporten, at der siden udgivelsen af disse retningslinjer er publiceret en række studier, der metodologisk er langt mere stringente i forskningsdesign [1: s. 76]. Dog nævnes i den efterfølgende litteraturgennemgang ikke de metaanalyser og guidelines, der er udarbejdet siden, herunder The Cochrane Collaboration review Psychological treatment of PTSD [3]; i denne konkludes, at der er evidens for, at individuel traumefokuseret kognitiv adfærdsterapi (TFCBT), eye movement desensitization reprocesssing, stressmanagement og gruppe-TFCBT er effektive i behandlingen af PTSD.

Efter denne redegørelse afspejler rapporten ikke længere den videnskabelige evidens, der foreligger for PTSD, og ender med at fremkomme med den hypotese, at TF lider af en tilstand, der har større sammenfald med diagnosen borderline personality disorder (BPD) end PTSD. Denne kategorisering af TF forekommer besynderlig, da BPD-patienter karakteriseres ved følelser af indre tomhed og frygt for svigt fra tilknytningspersoner, hvilket ofte følges af selvdestruktiv adfærd såsom at skære sig selv. En beskrivelse, som ikke primært passer på en PTSD-ramt flygtningegruppe.

Desuden præsenteres en forklaringsmodel for BPD med en tilhørende behandlingsmetode (mentaliseringsterapi) som udgangspunkt i retningslinjer for behandling af TF med PTSD. Der gives således indtryk af, at mentaliseringsterapi er den primært evidensbaserede behandlingsmetode for BPD, hvilket rapportens opdragsgiver tilsyneladende har accepteret. Mentaliseringsterapi er ikke den primære anerkendte behandlingsmetode for BPD. På Cochrane-library konkluderes det, at der ikke findes tilstrækkeligt undersøgte psykologiske behandlingsstudier for denne diagnose [4].

I BPD-Cochrane-rapporten fremgår det, at der er foretaget syv kontrollerede psykoterapeutiske behandlingsstudier for BPD med sammenlagt 262 patienter. I kun ét af disse syv studier, med 44 deltagere, er mentaliseringsterapi blevet undersøgt. I de øvrige er der anvendt dialektisk adfærdsterapi (DBT). Hvis det skulle være rigtigt at anbefale en behandlingsmetode for BPD, hvorfor anbefales så ikke DBT, der er mest evidens for?

Generelt anvender MTV'en ikke evidensbegrebet konsistent og sammenligner sidestillet kilder med helt forskellig evidensstyrke. Rapporten nævner, at »der er evidens for« uden at forholde sig til hvilket evidensniveau, således at deskriptive undersøgelser og vurderinger kommer til at fremstå som værende på samme gyldighedsniveau som randomiserede kontrollerede studier.

Ad 2. Mangelfuld udformning
Konklusionen i MTV'en, at mentaliseringsbehandling er den egnede terapi, baseres på en selektiv og manglefuld redegørelse for den relevante litteratur og bygger på referencer til studier af specielle grupper af kvinder med PTSD, uden at dette anføres. Der refereres f.eks. til Cloitre et al [5] uden at bemærke, at undersøgelsen omfatter patienter, der har været udsat for seksuelle overgreb i barndommen, og at nogle af deltagerne havde en BPD-diagnose.
Ud over udpræget selektiv anvendelse af relevante kilder observeres der i rapporten et stort antal andre vildledende fejlreferencer; i det følgende præsenteres eksempler på dette.

I MTV'en citeres en metaanalyse af Bradley et al [6], hvor behandlingseffekten for PTSD med evidensbaserede terapier for »at så mange som 50% af patienterne i effektundersøgelserne opfylder stadig kriterierne for PTSD efter afslutningen af behandlingen« [1, s. 79]. I metaanalysen angives som recovered 67% af patienterne, som fuldførte behandlingen, og 56% af alle, som startede behandling. Relateret til samme metaanalyse gives der i MTV'en også en liste af karakteristika for den halvdel af patienterne, som angiveligt ikke profiterede af behandlingen, fordi de: »syntes at have mere alvorlig PTSD-symptomatologi inklusiv kronisk og kompleks PTSD«. I metaanalysen forekommer der ingen karakteristik af ikkebehandlingsprofiterende patienter.
I argumentationen beskriver MTV'en [1, s. 48], at de symptomer, der forekommer hos både BPD- og PTSD-patienter, stammer fra ensartede neurale kredsløb, der regulerer emotion. I den refererede artikel [7] fremgår det imidlertid, at man i neuroimaging studies har fundet forskelle i amygdala-volumenreduktion hos patienter med BPD sammenlignet med hos patienter med PTSD.

Ad 3. Fare for ensidig psykologisering
BPD og TF kan sammenlignes, idet begge grupper omfatter patienter med komplekse problemstillinger. For BPD afspejler dette sig i, at behandlingerne er multiprofessionelle, omfattende og langvarige. Patienterne i ovenfor nævnte »mentaliseringsstudie« i BPD-Cochrane-rapporten [4] f.eks. har været hospitaliserede i 1-1,5 år; mentaliseringsbehandling var derved en delkomponent af en omfattende behandlingspakke. For TF, hvis lidelser - i lighed med BPD-patienters - er en kompleks psykiatrisk problematik, og som desuden er ramt af komplekse somatiske problemer, bl.a. kroniske smerter og massive socioøkonomiske ditto, gælder betegnelsen »kompleks problemstilling« i endnu højere grad.

I MTV'en skabes derimod det indtryk, at en enkel psykologisk metode skulle være central og adækvat for behandlingen af såvel BPD- som TF-patienter. Der skabes således den illusion, at bare man har adgang til mentaliseringsterapi, er det en adækvat behandling, mens indsatser fra andre terapeutiske faggrupper er sekundære eller helt uden betydning. At denne antagelse er fejlagtig, eksisterer der eksplicit empirisk evidens for. Et af TF-patienters primære problemer er kroniske smerter, og for kroniske smerter findes der evidens for, at multidisciplinær behandling giver bedre resultat end monofaglige interventioner [8].

Vi anbefaler:

- at MTV-rapporten vurderes af uafhængige eksperter
- at der foretages et moratorium, indtil vurderingen under punkt 1. er afsluttet
- at der i Danmark for MTV-rapporter etableres en ordning, som sikrer et acceptabelt kvalitetsniveau
- at der gennemføres en ny MTV-rapport, som skal undersøge bedst tilgængelig evidens for behandling af TF.

Litteratur
1. Lund M, Sørensen JH, Christensen JB et al. MTV om behandling og rehabilitering af PTSD - herunder traumatiserede flygtninge. Rapport udarbejdet af Medicinsk Teknologi Vurdering for Region Syddanmark, 2008.
2. Foa EB, Keane TM, Friedman MJ. Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford Press, 2000.
3. Bisson J, Andrew M. Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Database Syst Rev 2007;3:CD003388.
4. Binks C, Fenton M, McCarthy L et al Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev2006;1: CD005652.
5. Cloitre M, Koenen KC. The impact of borderline personality disorder on process group outcome among women with posttraumatic stress disorder related to childhood abuse. Int J Group Psychother 2001;51:379-98.

6. Bradly R., Greene J., Russ E., Dutra L., Westen D. (2005). A multidimensional meta-analysis of psychotherapy for PTSD. American Journal of Psychiatry, 162 (2): 214-217.

7. Schmahl, C., & Bremner, D. J. (2006). Neuroimaging in borderline personality disorder. Journal of Psychiatric Research, 40:419-427.

8. SBU. Metoder för behandling av långvarig smärta. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2006. SBU-rapport nr 177/1. ISBN 91-85413-06-2.